「井戸水宅配水質検査」申込みフォーム 


お客様名（会社名） *
お客様名（フリガナ） *
郵便番号
住所（容器届け先） *
電話番号 *
希望検体数（10項目　１検体：税別8,000円） *
見積書
 必要
 必要でない
その他追加項目
採取容器お届け日
採取容器お届時間帯
 午前中
 14時～16時
 16時～18時
 18時～20時
 19時～21時
e-mailアドレス *
その他お問い合せ内容
 

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備考１：★は、回答必須項目です。

備考２：試料を採取し容器を返送して頂いた時点から料金が発生します。

（オンライン申込を頂い時点では、料金は発生しません（容器発送までは無料です））

 備考３：12/29～1/3迄は年末年始休暇です。この期間にお申し込み頂いた場合、ご返事は1/4以降（容器到着は1/5以降）になりますので、ご了承下さい。